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Riquelme Abogados

Obligación de pago de gastos sanitarios por parte de MUFACE por riesgo vital

Obligación de pago de gastos sanitarios por parte de MUFACE por riesgo vital

Tribunal Superior de Justicia. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Segunda Plaza San Francisco N° 15

Procedimiento: Procedimiento ordinario N° Procedimiento: 0000056/2014

NIG: 3803833320140000131
Materia: Otros actos de la Admon. Resolución: Sentencia 000113/2014

Demandado MINISTERIO DE HACIENDA

SENTENCIA NOT DE 22 DE ENERO DE 2015
Recurso núm. 56/2014 PRESIDENTE
Don Juan Ignacio Moreno-Luque Casariego MAGISTRADOS
Don Jaime Guilarte Martín-Calero
Don Helmuth Moya Meyer
——————–

En Santa Cruz de Tenerife, a veintitrés de diciembre del dos mil catorce.

VISTO, en nombre del Rey por la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Canarias, con sede en Santa Cruz de Tenerife, el presente recurso interpuesto a nombre del demandante ___ habiéndose personado como parte demandada la Administración del Estado, siendo ponente de esta sentencia don Helmuth Moya Meyer.
ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO.- Por la parte demandante se interpuso recurso contencioso­-administrativo ante esta Sala el 8 de abril del 2014. Admitido a trámite se reclamó el expediente administrativo.

El recurrente formalizó demanda en la que solicitó se declare la nulidad del acto recurrido por no ser conforme a derecho, ya que la solicitud de asistencia sanitaria se realiza al Servicio de Urgencias Canario porque la esposa y madre de los demandantes se encontraba en situación de riesgo vital.

SEGUNDO.- De la demanda se dio traslado a la Administración demandada, que contestó a la misma oponiéndose a las pretensiones de la parte actora y pidiendo la desestimación de la demanda.

La compañía aseguradora ASISS fue emplazada pero no se personó en los autos.

TERCERO.- Recibido el juicio a prueba se practicó la propuesta y admitida, con el resultado que obra en autos. Las partes presentaron sus respectivos escritos de conclusiones, y se señaló día para la votación y fallo.

CUARTO.- Se han observado los preceptos legales que regulan la tramitación del proceso contencioso-administrativo.
FUNDAMENTOS DE DERECHO

PRIMERO.- El recurso contencioso-administrativo se interpone contra la resolución del Secretario General Técnico del Ministerio de Hacienda y Administraciones públicas, por delegación del Ministro, de 27 de enero del 2014, por la que se desestima el recurso de alzada presentado contra la resolución de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, de 4 de junio del 2013, que desestimó la reclamación de reintegro de gastos sanitarios.

SEGUNDO.- Los gastos sanitarios corresponden a dos intervenciones urgentes y consiguiente ingreso hospitalario, desde el 18 de septiembre al 22 de octubre del 2012, y desde el 18 de noviembre del 2012 hasta el 17 de enero del 2013. Las dos reclamaciones se tramitaron conjuntamente.

Respecto a la primera de las intervenciones consta en el expediente administrativo acta de la comisión mixta provincial de Santa Cruz de Tenerife­ folio 61- según la cual “la compañía dice que se hace cargo del traslado por urgencias pero no de la estancia en el hospital porque no les han pedido autorización ni se les ha comunicado nada en plazo”.

En la resolución de MUFACE se dice que “aunque en las dos ocasiones la beneficiaria presentaba una patología de urgencia que requería actuación terapéutica inmediata, es decir, se encontraba en una situación de urgencia de carácter vital, los medios utilizados no fueron razonablemente elegidos, ya que la hija del mutualista en ambos casos llamó al 112, cuando contaba con el teléfono gratuito (900) de 24 horas, del que ASISA dispone para la atención en situaciones de urgencia y coordinación de los recursos (donde hubiera sido atendida por un médico del centro coordinador quien de acuerdo con los síntomas, hubiera activado el dispositivo que requería), así como con los medios hospitalarios necesarios para atender ambas asistencias …”.

Desaparece aquí el reproche referido a no haber solicitado autorización para recibir asistencia en centros hospitalarios no concertados y se recrimina a los parientes de la beneficiaria no haber requerido la asistencia de los medios de urgencia de la compañía aseguradora. Con esto parece querer indicarse que aunque no resultaba razonable trasladar a la paciente a otro hospital una vez que hubiera recibido la atención médica de urgencia vital, esta situación ha sido propiciada por los parientes de la beneficiaria que debieron acudir a los servicios de urgencia de los que disponía la propia compañía.

Sin embargo, la propia MUFACE se posicionó a favor de la beneficiaria­ documento al folio 159 del expediente- pues según informe de la Directora Provincial la aseguradora ” tiene concertado el servicio de Ambulancias del Atlántico, que cuenta con UVI Móvil pero que tardan una hora en activarlas( …) de los dos centros hospitalarios que constan en el catálogo de proveedores de

ASISA para urgencias, solo la Clínica La Colina dispone de UCI, y respecto a la fecha exacta de notificación a ASISA del ingreso de la beneficiaria, se informa de que en Canarias los hospitales públicos lo comunican de oficio, una vez que se identifica al paciente”.

Por esto sorprende que sin más se diga en las resoluciones impugnadas que el recurso a medios no concertados no fue razonable, sin hacer un mínimo análisis de la situación ni dar respuesta a las cuestiones planteadas en el informe parcialmente transcrito.

Ante un supuesto de urgencia vital es impensable que se pueda reprochar a los familiares de la persona necesitada de asistencia médica que hayan acudido al servicio público de urgencias. No solo porque el número para solicitar la asistencia es de conocimiento general, y no necesita ser buscado en el cuadro médico de la entidad aseguradora, sino porque este servicio de urgencias es el único que tiene un despliegue adecuado para dar respuesta lo más rápida posible a una llamada de auxilio. Para esto tiene apostadas en puntos estratégicos de la red viaria insular unidades medicalizadas con el fin de acortar todo lo posible los tiempos de llegada al punto desde el que se solicita auxilio.

Se dice que este servicio era prestado por la entidad aseguradora porque disponía de una ambulancia medicalizada, por lo que no era necesario acudir a medios no concertados. Pero que la entidad aseguradora disponga de una unidad medicalizada no garantiza una respuesta rápida a la llamada de auxilio. No se indica ni tan siquiera donde tiene su base la unidad móvil ni se considera el hecho de que la paciente se encontraba en ambos casos en el municipio de Tacoronte, por lo que el traslado a un hospital situado en pleno centro de Santa Cruz de Tenerife no hacía sino retrasar el ingreso hospitalario.

Aún sin considerar lo anterior, es inasumible que pueda reprocharse a los parientes de la beneficiaria de la asistencia que hubieran empleado medios no razonables para responder a la urgencia por el hecho de haber llamado al 112, que es el número que es de conocimiento general para la llamada de socorro. En una situación de alta tensión y de urgencia vital no resulta exigible a los parientes de la beneficiaria que dispongan a mano del número de la compañía aseguradora para indagar cómo contactar con el servicio de urgencias.

En consecuencia, consideramos que procede estimar la demanda y declarar la obligación de ASISA de asumir el coste de la atención sanitaria de urgencia prestada en las dos ocasiones aludidas.

TERCERO.- Las costas se imponen a los demandados por mitad, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 139.1 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa.

Vistos los artículos citados y demás de general aplicación, la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia, con sede en Santa Cruz de Tenerife, ha dictado el siguiente

FALLO

ESTIMAMOS el recurso contencioso-administrativo núm. 56/2014, anulamos las resoluciones impugnadas y condenamos a ASISA a asumir el coste de la asistencia sanitaria prestada a ___ en las dos ocasiones a las que se refiere la reclamación, con imposición de costas a los demandados por mitad.

A su tiempo devuélvase el expediente administrativo al órgano de procedencia con certificación de esta sentencia de la que se unirá otra a los autos originales.

Así por esta nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

3 Comentarios

  1. Riquelme Abogados
    abril 2, 2015

    En esta Sentencia el Tribunal Superior de Justicia ha considerado que no se le puede exigir a un asegurado, cuando existe un riesgo vital, que debe llamar al teléfono asignado para los mutualistas como requisito necesario previo para hacer frente a los gastos sanitarios prestados en un Hospital Público y condena a la Administración a hacer frente a los mismos.

  2. Laura - Roca Sanitarios
    julio 18, 2015

    ¡Hola! Me he animado a dejar un comentario. He leído la pàgina y da gusto dar con contenido de calidad. Me gustaria suscribirme a la web, hay algun sitio dónde puedo hacerlo? ¡Muchas gracias!

    http://rocasanitarios.es

    • juan riquelme
      agosto 5, 2015

      Gracias por el comentario y perdón por la tardanza en contestar.
      La página se encuentra en una fase inicial y a día de la fecha no es posible suscribirse. No obstante estudiaremos esa posibilidad.
      En todo caso informarle que de forma regular publicamos las sentencias más interesantes en las que haya sido parte el despacho.
      Juan Riquelme

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